APLICACIÓN PRELIMINAR
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Lista de Espera:
Section 8 Housing Choice Voucher
Parte 1: Jefe de Familia
Solicitante
Nombre:
Apellido:
Número de Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Femenino
Masculino
Teléfono de Domicilio:
Otro Teléfono/Correo Electrónico:
Tipo de Otro Teléfono:
Identidad Étnica (Marque una casilla)
HispanoNo Hispano
Raza (Marque las que se apliquen)
Blanco Negro/ Afro Americano Nativo Americano/ de Alaska Asiático Nativo de Hawai/ Islas del Pacifico
Información sobre raza e identidad étnica sólo para propósitos de estadísticas.
Sí
No
Usted cualifica para acomodación razonable por razón de incapacidad?
Parte 2: Información de la Familia
Dirección Legal/Física (Lugar de residencia)
Línea de Dirección 1:
Línea de Dirección 2:
Ciudad:
Estado:
AK AL AR AS AZ CA CO CT DC DE FL FM GA GU HI IA ID IL IN KS KY LA MA MD ME MH MI MN MO MP MS MT NC ND NE NH NJ NM NV NY OH OK OR PA PR PW RI SC SD TN TX UT VA VI VT WA WI WV WY
Código Postal:
Dirección Postal (Si es diferente a la legal/física)(Donde recibe su correspondencia actualmente)
Nota: Si su dirección postal, legal o fisica cambia, usted tiene que notificar a la Autoridad de Vivienda por escrito para permanecer en la lista de espera.
Miembros de la Familia
Liste la información de los adultos primero, después la de los niños menores de 18 años. Use "F" o "M" para indicar el sexo. Si un miembro de la familia califica para alojamiento razonable por razón de incapacidad, seleccione "S", si no seleccione "N". Liste la relación de cada persona con el jefe de Familia.
Nombre
Apellido
# SeguroSocial
Fecha deNacimiento
Sexo
Incapacitado
Relación
Parte 3: Ingreso y Bienes Familiares
Liste el ingreso total bruto (antes de impuestos) y pagos recibidos por cada miembro de la familia mayor de 18 años de sueldo, pago militar, pensiones, seguro social, SSI, asistencia social, pensión alimenticia, desempleo, negocio, profesión o cualquier otra fuente. Incluya pagos hechos a miembros de la familia mayores de 18 años en favor de otros miembros menores de 18 años de edad.
Salario Bruto
Cada Cuando
Si el ingreso es de un salarioListe el nombre y la dirección del empleador
$
Liste el valor total en efectivo y el ingreso total paras bienes que son propiedad de todos los miembros de la familia.
Tipo de Bienes
Valor de Bienes en Efectivo
Ingreso Ganado por los Bienes
Cuentas de Cheques
Cuentas de Ahorros
Acciones, Bonos, CDs, Inversiones
Propiedad
Otro
Parte 4: Elegibilidad y Preferencia
Sus respuestas a las siguientes declaraciones ayudarán a determinar su elegibilidad para asistencia de alquiler y si usted tiene derecho a una preferencia cuando es colocado en la lista de espera del programa. Marque cada casilla que aplica y representa su estado actual.
Are you homeless due to domestic violence, or currently living in a situation in which you are being subjected to domestic violence? For purposes of this preference, domestic violence is defined as a pattern of coercive control that may be primarily psychological, economic, or sexual, but that is reinforced by one or more act(s) of frightening physical violence, credible physical threat, or sexual assault. To qualify for this preference, you must have no other option for safe, long-term housing. The number of families admitted under this preference shall be limited to no more than 40 per year. Please provide the name of the agency which can verify your status.
Are you displaced due to fire, flood, natural disaster, or condemnation by a local, State or Federal agency, or living in housing that has at least one serious defect that threatens your health or safety (such as unusable water or septic system, grossly insufficient heat in winter, severe fire hazard(s) such as grossly defective wiring)? If yes, you must provide us with the name, address and phone number of the agency or shelter that can verify your housing situation.
Does your family include a child under the age of six who has tested positive for lead paint poisoning ? To qualify for this preference, the child must have an elevated blood level of 15 ug/dl or higher and the household must be occupying a rental unit that contains lead-based paint. If yes, you must provide us with the name, address and phone number of the agency that can verify your housing situation.
Is the head of your household or the spouse a recent graduate of or participant in an education or training program designed to prepare the individual for the job market? The number of individuals admitted under this preference is limited to not more than 20 households per year. If yes, you must provide the name of an agency which can verify your participation and describe the program.
Is your household: (a) receiving homeownership education services through a Neighborworks® Homeownership Center or other HUD approved Homeownership Counseling Center; and (b) being referred by that provider to VSHA’s Homeownership Program as needing the voucher to become a homeowner? The number of individuals admitted under this preference shall be limited to no more than 20 families per year. If yes, you must provide the name and contact information of your Homeownership Counseling Agency.
Are you transitioning from one of the following programs administered by VSHA: (a) Family Unification Program for Youth in Transition, OR (b)The Shelter Plus Care Program? To qualify, an applicant must be in compliance with their lease and with their applicable case management plan. For Shelter Plus Care Program participants, you must have participated in the Shelter Plus Care Program for at least 36 months, and must have met the goals of the Individual Service Plan (ISP). If yes, you must provide the name of the agency that provides your case management services.
Parte 4: Información Opcional o Suplementar
Parte 5: Información Opcional o Suplementar
Usted tiene el derecho de incluir como parte de su aplicación infamación de contacto para alguna persona u organización que le pueda ayudar a resolver situaciones que puedan surgir o asistir en proveer ayuda especial o servicio que usted necesite asociado con la aplicación de vivienda. Usted no está obligado/a a proveer esta información, pero si elige hacerlo por favor pulsee el botón de "Agregue un contacto" para completar el formulario.
Nombre de Contacto
Dirección
Marque esta casilla si escoge no proporcionar la información de contacto.
Parte 5: Notificacion y Certificacion de Ciudadanía de EE.UN.
Parte 6: Notificacion y Certificacion de Ciudadanía de EE.UN.
Vivienda dependerá de la presentación y verificación de la evidencia de ciudadanía o estado elegible de inmigración antes de ésta estar disponible. Basada en la evidencia presentada durante ese tiempo, la asistencia podrá ser disminuida, negada o cancelada pendiente las apelaciones y procedimientos de juicio informal.Certifico que la información en esta solicitud es verídica y completa que yo sepa y crea. Entiendo que puedo ser multado hasta $10,000 o encarcelado hasta cinco años si proporciono información falsa o incompleta.
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