Vermont State Housing Authority

APLICACIÓN PRELIMINAR

English | Español

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Lista de Espera:

Section 8 Housing Choice Voucher

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Parte 1: Jefe de Familia

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Solicitante

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Nombre:

Apellido:

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Número de Seguro Social:

 

Fecha de Nacimiento:

 

Sexo:

Femenino

Masculino

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Teléfono de Domicilio:

 

Otro Teléfono/Correo Electrónico:

Tipo de Otro Teléfono:

Identidad Étnica 
(Marque una casilla)

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Hispano
No Hispano

Raza 
(Marque las que se apliquen)

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Blanco
Negro/
        Afro Americano
Nativo Americano/
        de Alaska
Asiático
Nativo de Hawai/
        Islas del Pacifico

Información sobre raza e identidad étnica sólo para propósitos de estadísticas.

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No

Usted cualifica para acomodación razonable por razón de incapacidad?

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Parte 2: Información de la Familia

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Dirección Legal/Física 
(Lugar de residencia)

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Línea de Dirección 1:

Línea de Dirección 2:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Dirección Postal (Si es diferente a la legal/física)
(Donde recibe su correspondencia actualmente)

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Línea de Dirección 1:

Línea de Dirección 2:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

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Nota: Si su dirección postal, legal o fisica cambia, usted tiene que notificar a la Autoridad de Vivienda por escrito para permanecer en la lista de espera.

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Miembros de la Familia

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Liste la información de los adultos primero, después la de los niños menores de 18 años. Use "F" o "M" para indicar el sexo. Si un miembro de la familia califica para alojamiento razonable por razón de incapacidad, seleccione "S", si no seleccione "N". Liste la relación de cada persona con el jefe de Familia.

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Nombre


Apellido

# Seguro
Social 

Fecha de
Nacimiento 


Sexo


Incapacitado 


Relación

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        Jefe
                     
                     
                     
                     
                     
                     
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Parte 3: Ingreso y Bienes Familiares

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Liste el ingreso total bruto (antes de impuestos) y pagos recibidos por cada miembro de la familia mayor de 18 años de sueldo, pago militar, pensiones, seguro social, SSI, asistencia social, pensión alimenticia, desempleo, negocio, profesión o cualquier otra fuente. Incluya pagos hechos a miembros de la familia mayores de 18 años en favor de otros miembros menores de 18 años de edad.

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Nombre

   Salario
   Bruto

Cada Cuando

Si el ingreso es de un salario
Liste el nombre y la dirección del empleador

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Liste el valor total en efectivo y el ingreso total paras bienes que son propiedad de todos los miembros de la familia.

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Tipo de Bienes

Valor de Bienes en Efectivo

Ingreso Ganado por los Bienes

Cuentas de Cheques

Cuentas de Ahorros

Acciones, Bonos, CDs, Inversiones

Propiedad

Otro

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Parte 4: Información Opcional o Suplementar

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Usted tiene el derecho de incluir como parte de su aplicación infamación de contacto para alguna persona u organización que le pueda ayudar a resolver situaciones que puedan surgir o asistir en proveer ayuda especial o servicio que usted necesite asociado con la aplicación de vivienda. Usted no está obligado/a a proveer esta información, pero si elige hacerlo por favor pulsee el botón de "Agregue un contacto" para completar el formulario.

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Marque esta casilla si escoge no proporcionar la información de contacto.

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Parte 5: Notificacion y Certificacion de Ciudadanía de EE.UN.

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Vivienda dependerá de la presentación y verificación de la evidencia de ciudadanía o estado elegible de inmigración antes de ésta estar disponible. Basada en la evidencia presentada durante ese tiempo, la asistencia podrá ser disminuida, negada o cancelada pendiente las apelaciones y procedimientos de juicio informal.

Certifico que la información en esta solicitud es verídica y completa que yo sepa y crea. Entiendo que puedo ser multado hasta $10,000 o encarcelado hasta cinco años si proporciono información falsa o incompleta.


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Opportunity
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